[摘要]目前人们在儿童心力衰竭药物的研发和治疗上已经开始广泛注重与心衰相关的神经内分泌机制的作用。一些新药,如利钠肽、血管紧张素受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂、β-阻滞剂、钙增敏剂、内皮素受体拮抗剂、血管加压素、肿瘤坏死因子抑制剂和中性内肽酶抑制剂等正不断地被添加到儿童心衰的治疗方案中。本文对上述药物做一概述,以使儿科医生了解心力衰竭的药物治疗研究进展。[关键词]心力衰竭;失代偿;神经内分泌;儿童现在的观点认为心衰发生不单是心脏活动无法满足机体代谢的需要,而是在机体的神经内分泌因素和血液动力学机制之间存在一种复杂的内在联系,这种联系在儿科心衰中则更复杂[1]。因此,目前人们把心衰药物治疗的对策集中在与心衰相关的神经内分泌机制中。一些新药:血管紧张素受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂、β-阻滞剂和利钠肽正不断地用于儿童心衰的治疗,尤其是一些钙增敏剂也开始用于治疗急性失代偿性心衰(acutely decompensatedheart failure, ADHF),并有可能取代传统的正性肌力药物[2]。其他如内皮素受体拮抗剂已显示可治疗肺动脉高压,但对于治疗心衰还存在一些疑惑。而血管加压素、肿瘤坏死因子抑制剂和中性内肽酶抑制剂也因其神经内分泌机制的放大效应正在引起人们的关注。1 β-阻滞剂 (Beta-Blockers)β-阻滞剂可通过阻断β-肾上腺素能的活性来阻止心脏重塑[3]。其治疗心衰的作用机制:① β1受体数上调,恢复心肌对儿茶酚胺的反应。②抑制交感神经活力。③恢复心肌的收缩力。心衰时乌甙酸结合蛋白(Gi)增高,Gi能抑制β受体和腺苷酸环化酶的相互作用而降低心肌收缩力,β受体阻滞剂可使Gi恢复正常。④抗氧化作用。1.1 美托洛尔(Metoprolol)是一种长效的第二代选择性β-阻滞剂,在成人中应用已有了大量的资料,在治疗婴幼儿心衰中也得到了人们的公认,对各种原因引起的扩张性心肌病患儿可以明显改善射血分数(EF)和缩短分数(FS)[2, 4]。推荐剂量:12.5mg,1次/日,如可耐受,每隔2-4周剂量加倍。最大剂量不超过200 mg/日。1.2 卡维地洛(Carvedilol)作为第三代β-阻滞剂,卡维地洛是一种新的非选择性β-阻滞剂,它不但阻滞β1、β2受体和α1受体,使血管舒张,还可清除氧自由基,具有保护心肌、抗氧化作用和受体调控性能,而且不引起反射性心动过速。推荐剂量:3.125mg,2次/日,共2周。如可耐受每隔2周将剂量加倍。最大剂量(<85kg):25mg ,2次/日;最大剂量(>85kg):50mg,2次/日。 1.3 内必索洛尔(Nebivolol) 最新的β-阻滞剂如内必索洛尔是一高度选择性的β1肾上腺素能阻滞剂,具有其他β-阻滞剂没有的内皮松弛和血管舒张效应[5]。有关此药在儿童心衰中的应用价值尚需大量的随机化试验来证实[2]。推荐剂量:从1.25mg/日开始,逐渐增加剂量,于6周后达到10mg/日。2 利钠肽(Natriuretic Peptides)2.1 B型利钠肽(B-type natriuretic peptide, BNP)它的生物活性是由3’, 5’-环单磷酸鸟苷介导,作用于肾素—血管紧张素—醛固酮系统、精氨酸—血管加压素系统和肾上腺素能系统,可以有效抑制内皮纤维化、心肌肥厚和血管平滑肌肥厚[2]。在先心病患儿中血浆BNP水平的升高可以促进血管舒张和利尿,从而降低前后负荷[6, 7]。2.2 内西利他(Nesiritide)作为重组的BNP,内西利他结构上完全等同于内源性的hBNP。一组回顾性临床研究显示[8],接受内西利他组比接受负性肌力药物组的死亡率要高,而且导致肾功能不全的概率也比接受正性或负性肌力药物组的高,因此是否将内西利他作为治疗ADHF的标准方案还需多中心、大样本的前瞻性的临床研究加以确定[9]。2.2.1作用机制:在容量负荷和压力负荷过重时,可以产生血管舒张和利尿效应,调节钠水潴留和血容量。2.2.2推荐剂量:负荷量为1-2ug/kg,静脉注入一分钟以上,随后以0.005-0.02ug/kg/min维持[10, 11]。2.2.3 副作用:会产生血压降低、心律失常、头痛和恶心的副作用[12]。在儿童患儿中目前还没有内西利他随机化的对照试验,但看上去似乎能够证明对儿童心衰患儿有益,Mahle和Moffett[2]等的研究提示应用内西利他后,患儿尿量增多,血清肌酐和尿素氮水平改善,血氧情况改善或伴有后负荷的减轻,只是目前仍需要进一步的数据来证实内西利他的使用价值。3钙增敏剂(Calcium Sensitizing Agents)钙增敏剂治疗心衰主要是因为它具有在不影响心肌组织中钙离子水平的情况下,延长心肌组织钙离子的作用时间的效应,减少因钙超负荷引起的心律失常的发生率。因钙致敏剂活动机制单一,目前此类药物的研究进展正越来越引起人们的关注[2]。3.1 左西曼旦(Levosimendan)左西曼旦是一在使用肌钙蛋白C作为靶蛋白时发现的一种新药,为正性变时性和正性肌力药物,具备血管舒张的效应,可以在不增加心肌细胞内环磷酸腺苷、Ca2+浓度和心肌耗氧量的情况下,增加心肌收缩力,副作用轻[13]。3.1.1 作用机制[14]:①肌纤维钙增敏,增加心肌收缩力,主要与肌钙蛋白C结合,增加收缩蛋白对细胞内钙离子的敏感性,不增加钙离子内流。②促进三磷酸腺苷钾通道开放,有扩张冠状动脉和外周血管的作用。③促进心肌舒张和扩血管,降低心室前、后负荷和增加组织灌注的作用。④生物活性特别,在注入24小时后半衰期将近80小时[15]。3.1.2 推荐剂量:在NYHA心功能Ⅲ-Ⅳ级心衰患儿中以负荷量6-24ug/kg(持续10分钟),后以0.05-0.2ug/kg/min维持,往往耐受性好,而且能有效的发挥其血液动力学效应[16]LIDO试验研究[17]显示,左西曼旦在增加心输出量、改善血液动力学和心衰症状方面明显优于多巴酚丁胺,严重副作用(心律失常和心肌缺血)也显著为低。而RUSSLAN[2]在对急性心肌梗死后失代偿性左心衰竭患儿的治疗中也得出了相似的结论。在儿科中,相关的资料仅局限在小样本的病例报告中,但所得出的结论与成人研究相类似,只是3-6月的患儿较年长儿的半衰期更长[18]。4 血管紧张素受体拮抗剂(Angiotensin Receprot Blockers)血管紧张素受体拮抗剂(ARBs)作用机制:①通过阻断血管紧张素-1受体(AT1),阻止血管紧张素-Ⅱ的联结,抑制血管收缩,进而影响肾素-血管紧张素-醛固酮系统作用的发挥,减少去甲肾上腺素和醛固酮的分泌[19]。②相对于血管紧张素转移酶抑制剂(ACEI),ARBs阻断AT1受体的作用更完全,通过AT1受体的阻断AT2受体活性被放大,从而导致外周血管扩张、细胞抗增殖效应、细胞分化和组织修复。③ARBs只能降解血管紧张素-Ⅱ,不能抑制缓激肽的降解。在CHARM和VALIANT的试验研究中[20, 21],ARBs单用或联合ACEI类药物可以明显减少心衰患儿的死亡率,但在VALIANT的研究中也发现在那些联用卡托普利的患儿中产生一定的副作用。以下介绍三种选择性ARBs药物:氯沙坦(losartan)、缬沙坦(valsartan)、坎地沙坦(candesartan)。4.1氯沙坦(losartan)一些临床试验已经证实氯沙坦和ACEI一样可以明显促进左心室肥厚的转化和血液动力学的改善,在多原因死亡率方面也无明显差别,而且耐受性好[22]。推荐剂量:50-100mg/次/日,血容量不足的可考虑起始剂量25mg/次/日。4.2缬沙坦(valsartan)缬沙坦与ACEI类药物合用可改善心衰患儿的左室结构和功能,逆转左室重塑[23]。推荐剂量:起始80mg/次/日,逐渐增至160mg每日一次或二次。4.3坎地沙坦(candesartan)坎地沙坦耐受性较好,可以改善不耐受ACEI类药物患儿的预后,副作用是会产生低血压、高血钾和血肌酐升高。推荐剂量:起始4mg或8mg/次/日,可逐渐增至32mg/日。在ARBs于儿科心衰患儿的应用上,目前还鲜有报道,有研究介绍氯沙坦在6岁高血压患儿和肾功能不全患儿中的应用[24]。婴儿中仅见一Wilm’s瘤患儿以ARBs联合ACEI药物治疗的病例报告[25]。因此,在儿童心衰的治疗中是否将ARBs列入常规序列中还需要多中心前瞻性的试验来阐明。5 内皮素受体拮抗剂内皮素-1(ET-1)是一潜在的缩血管活性肽,主要通过与两个主要受体ETA和ETB来发挥作用,ETA受体具有缩血管 、细胞增殖和血小板凝集效应;而ETB受体则可介导平滑肌舒张,是主要的ET-1清除剂。目前内皮素受体拮抗剂虽已开始用于抗心衰,但尚未作为常规用药[26]。其细胞作用机制与α1肾上腺素受体和AT1受体激活相同,主要为:①对心肌细胞有直接毒性作用;②对心肌细胞有强有力的致肥作用;③长期刺激,使心衰进展,心肌耗能增加;④致心律失常。选择性和非选择性内皮素受体拮抗剂有益于充血性心衰的治疗[27]。研究证明,双内皮素受体拮抗剂(ETA和ETB)较选择性受体拮抗剂益处更多、血管扩张性能明显。5.1 波森坦(Bosentan)为一非选择性ET-1受体拮抗剂,目前已获得FDA许可用于原发性肺动脉高压的治疗。推荐剂量:125mg或250mg,2次/日。副作用就是即使较小的剂量也会引起肝脏损害可能[2]。5.2 Tezosentan为静注剂型非选择性ET-1受体拮抗剂,其虽能改善心衰患儿短期充盈时血液动力学状态,但对ADHF疗效一般,对肺水肿则根本不能改善[2]。推荐剂量:1-25mg/小时,可降低BNP水平和改善血液动力学;但剂量>1mg/小时时常引起排尿减少,血浆内皮素水平增加。因此其作用地位还需商榷。儿科患儿中已有对波森坦的应用经验,其口服剂型中也罗列了2岁以上患儿的剂量范围,但相关的安全性和有效性评估还有待观察。6 醛固酮拮抗剂(Aldosterone Antagonists)现在很多研究已证实阻断醛固酮受体可以预防和治疗醛固酮导致的心血管损害,阻止左室重构,改善左室功能。6.1 依普利酮(Eplerrnone)依普利酮是一选择性的醛固酮拮抗剂,在应用ACEI和血管紧张素受体阻断剂产生 “醛固酮逃逸”现象时,它能较好的阻断醛固酮,保护靶器官[28, 29]。6.1.1 作用机制:①拮抗醛固酮对肾脏、血管和心脏的作用。②通过细胞色素P450系统经肝脏代谢成无活性物质而被清除,血浆清除率10L/h。③它是100%的口服生物制剂,可在1-2小时内到达血药浓度高峰,半衰期4-6小时,其完全口服生物利用度尚不清楚[2]。6.1.2 推荐剂量:50mg,1次/日或2次/日口服。6.1.3副作用:药理作用与安体舒通相似,副作用明显减少,除常引起咳嗽外,没有安体舒通常见的抗睾丸酮、孕酮作用[30]。在儿科中曾对18例年龄2岁到16岁的患儿进行相关的药理学研究,未发现有明显差异。唯一的药理学变量就是患儿的体重,这就要求我们在对依普利酮这一少数应用于儿科的新药上,要掌握好适于儿科的剂量,继续开展这方面的临床研究[2]。7 中性内肽酶抑制剂(Neutral Endopeptidase Inhibitors)利钠肽如心房利钠肽,在其酶降解过程中,中性内肽酶(NEP)的作用是一个非常重要的环节。研究显示通过防止内源性利钠肽的降解和NEP的拮抗,可使尿钠排泄增加和血管舒张。因此,目前开始发展口服NEP抑制剂应用于心衰的治疗[2]。7.1 坎沙曲(CandoxatrilCandoxatril)作为NEP抑制剂之一,它可以有效提高慢性心衰患者的血浆内皮素和利钠肽水平,并能提升轻度患者的运动能力,局限是目前多数资料集中在轻度心衰患者身上,重症患者的作用有待进一步论证。7.2 Ecadotril部分资料显示它可提高血浆心房利钠肽水平,减少肾素分泌和降低肺毛细血管锲压,但也缺少大样本临床研究资料的支持。7.3 奥马曲拉(Omapatrilat)作为血管肽酶抑制剂的一类新药,它理论上既可升高舒血管肽的水平又能降低缩血管肽的水平,治疗心衰时在血液动力学和神经内分泌阻断方面比ACEI和NEP抑制剂更具优势,但其血管神经性水肿的发生率却较ACEI类为高[31]。目前,NEP抑制剂治疗心衰的有效性还不十分确切,有关在成人和儿童中应用对比的前瞻性临床研究正在进行中,相信通过进一步的论证,其作用机制和地位一定能得到明确[2]。8 肿瘤坏死因子-α抑制剂(Tumor Necrosis Factor-α Inhibitors)心衰患儿往往存在持续的免疫激活状态,炎症介质在其中发挥着共同“致病通路”的作用。肿瘤坏死因子(TNF-α)为心肌抑制因子,常使充血性心衰患儿心功能不全和心衰恶化,在儿童先心病的心衰中它的水平也是密切相关的[32]。TNF-α作用机制:通过影响心肌兴奋-收缩过程中的钙离子活动或β受体的反应性而损伤心肌细胞的收缩力,促进心肌纤维化和细胞凋亡,甚至激活金属蛋白酶并影响其抑制物的表达,从而促进心室重构,影响心衰预后。8.1 Etanercept作为TNF-α的抑制剂,它对改善心功能有益,但在世界范围内的RENEWAL的研究中,对比安慰剂组和Etanercept组并未发现在安全性和有效性方面存在明显的统计学差异,在一组研究中甚至发现有使心衰加重的可能,产生不良事件的机制尚不清楚[2]。8.2 Infliximab 是一针对TNF-α的单克隆抗体,成人已经开始用于治疗充血性心衰的研究,但ATTACH临床研究[33]提示中小剂量的Infliximab对心衰的改善作用不大,而大剂量则会引起死亡率的增加。基于目前对于细胞因子在心衰病理生理中起的作用还不完全明了,据此否定抗细胞因子的思路为时尚早,希望不久的将来能找到其他对控制心衰有用的调控TNF-α的药物[33]。9 其他药物另外一些神经内分泌阻断剂或抗心肌细胞重构的制剂如血管加压素拮抗剂—精氨酸加压素(AVP)拮抗剂、钙紧张素基因相关肽和基质金属蛋白酶抑制剂等,正在开发和研究[34]。只是这些新药的具体疗效和适用性如何还需要国际化、多中心、大规模的临床试验来证实。当然传统的抗心衰药物像ACEI类、洋地黄类仍是目前治疗心衰的常规药物[35]。大量临床试验证明ACEI不但能降低慢性心衰的患病率和病死率,还能阻止无症状的左心室功能减低恶化至心衰,防止心室重构和进行性心室扩大。而作为传统的正性肌力药物,洋地黄还有神经内分泌作用,可恢复心脏压力感受器对中枢交感神经冲动的抑制作用,降低交感神经系统和肾素-血管紧张素系统的活性,增加迷走神经的张力。不过,最近的一些研究提示,由于遗传性多态现象的存在,影响了这些药物对心衰的治疗[2]。最后,在治疗心衰时不要忘了导致心衰的猝发和加重因素,而且儿童正处于神经精神发育的快速增长期,势必在药物动力学和理化分布上产生一些异于成人的多变效应。因此,我们进行临床试验时需充分考虑这一点,在掌握好病理生理学和药理学的知识的基础上寻求最适合儿童心衰的治疗方法[2]。
心房静止患儿行人工心脏起搏器安装术1例上海市儿童医院 杨晓东 黄敏 陈秀玉患儿,女,14岁,住院号:51257。因病毒性心肌炎、Ⅱ。房室传导阻滞已20月第3次入院,否认有家族性遗传病史。本次因出现高热、呕吐、头晕症状而来院复诊,心电图示:心率64次/分、交界性逸搏心律、室上性早搏、完全性右束支传导阻滞而入院,体检:体温:37.4℃,心率:82次/分,呼吸:24次/分,血压:100/60mmHg,神清,柯兴氏面容,无明显气促、烦躁不安、胸闷、心悸、口唇发绀,双肺呼吸音清,心前区无明显隆起,心界向右扩大,心律尚齐,心尖部第一心音低钝,闻及Ⅱ级收缩期杂音向左腋下传导,肺动脉瓣区闻及Ⅱ级收缩期杂音,全腹软,不胀,肝脾肋下未扪及,四肢活动可,无水肿。胸片示:双肺无充郁血,心影增大,心胸比例0.68,心超示:左房增大,轻度二尖瓣返流,左室收缩、舒张功能正常。临床诊断病毒性心肌炎、心房静止伴交界性逸搏、完全性右束支传导阻滞,予抗病毒感染及营养心肌等治疗,同时应用甲基强的松龙每天10mg/Kg×3天静脉冲击治疗,其完全性右束支传导阻滞消失,室上性早搏消失,交界性逸搏频率逐渐减慢,波动于40~50次/分,夜间最低达30次/分,遂考虑行心内电生理检查以明确诊断,必要时安装人工心脏起搏器。术中先在局部麻醉下于右侧股静脉穿刺,插入三根电极导管分别至右心房、希氏束、右心室,行电生理检查,未测得PA、AH值,而HV:46ms ,RR:1150ms,QT:516ms,QRS:92ms。于右心房(HRA、LRA、RAA及RAP)各处未记录到心房电活动,分别以2.5mA、5mA、7.5mA、9.5mA及10mA电流行心房起搏,均无反应,右心室起搏亦未见右室到右房的逆行传导,由此得出心内电生理检查结论:心房静止、交界性逸搏心律(希氏束),有安装永久性起搏器指征,遂于左侧胸大肌及三角肌间沟处分离出头静脉,插入起搏电极至右心室尖,起搏测得最佳位置后,于左锁骨中点下1.5cm切开皮肤4cm,钝性分离皮下组织造起搏器皮囊,置起搏器于皮囊内,外置电极管线稍长圆滑地打成圈状置于起搏器附近(考虑到患儿身体处成长中),显示起搏器起搏,感知功能正常,起搏器采用Medtronic公司的Sigma203型号,功能为SSR,起搏阈值:0.7mV,R波振幅>7.4mV,阻抗:503欧姆,频率:60次/分,调试正常后逐层缝合皮肤,右腹股沟加压包扎后结束手术(术前后心电图形变化见附图)。术后多次以心电监护示波显示:心脏起搏应答良好,患儿运动时心率达86次/分,无异常心律,胸片检查示:心影缩小,心胸比例0.58。心超示正常范围。病情稳定数日后拆线出院,现随访中。讨论: 心房静止是一种十分罕见的心律失常,是指窦性停搏合并房性停搏且不伴有逆行性心房传导的交界性或室性节律。多因心肌炎或其他多种器质性心脏病所引起,可由房速、房扑、房颤、窦房阻滞及病态窦房结综合征等演变而来,且心肌炎引起的心房静止及传导阻滞常与室上性心动过速及室性心律失常同时存在。诊断依据中除临床上有呕吐、头晕、晕厥症状外,主要依靠体表心电图发现不伴有P波、F波或f波的交界性心律,心房除极波过小或P波与QRS波重叠,遇此种现象要考虑心房静止可能,需反复进行心电图检查及食管内电极记录有无P波,必要时行心内电生理检查。该患儿因病毒性心肌炎引起,先为Ⅱ。房室传导阻滞伴有室上性心律失常,后由于再次病毒感染而使病情加剧,演变为心房静止、交界性逸搏心律、完全性右束支传导阻滞,心内电生理检查发现右心房各处无电活动,给予逐渐加大的电流心房起搏亦无反应,右心室起搏亦未见右室到心房的逆行传导,根据上述记录到的数据明确诊断为心房静止。有关心房静止的治疗多主张早期应用激素治疗,而是否应用免疫抑制剂尚存争议。Straumanis曾报道使用甲基强的松龙成功治疗儿童心房静止1例,剂量为10mg/kg.d,3天后恢复窦性心律。本例患儿病毒性心肌炎、Ⅱ。房室传导阻滞的初次治疗效果良好,恢复窦性心律,曾有过Ⅰ。房室传导阻滞,但本次发病因再次感染致心脏受到严重损害,出现不可逆的损伤,经运用甲基强的松龙冲击治疗3天,结合营养心肌等药物,始终未恢复窦性心律,且心率逐渐减慢,最低达30次/分,此种情况下只有安装人工心脏起搏器才能维持正常的心脏功能。 临床常用的人工心脏起搏器主要分为单腔起搏器和双腔起搏器,单腔起搏器如VVI型(心室抑制型起搏),其起搏和感知均在心室,可以有效地避免心室率过缓及心室竞争性心率,若增加频率应答便成VVIR型可在一定程度上随生理需要而增减起搏频率;双腔起搏器如DDD型(房室全能型起搏),其在工作时可自动转为AAI、VAT、DVI等起搏方式,适用于多种心动过缓型心律失常,但价格昂贵,安装复杂。起搏器安装的适应证,要有明显的临床症状,所谓“症状”是指由于心动过缓,心输出量低而造成的一过性脑缺血的症状,如一过性或发作性头昏、眩晕、黑朦和晕厥,其中晕厥是最有重要意义的症状,此外还包括以下几点:①Ⅱ。和Ⅲ。房室阻滞或病窦综合征伴有心动过缓产生的症状,体力活动能力下降或有心力衰竭并且对药物治疗反应不佳。②慢-快综合征,需使用抗心律失常药物。③完全性房室阻滞,心室率
儿童急性心包炎10年诊治经验[英]/S. Roodpeyma…//Pediatr Cardiol.—2000,21(4).—363~367急性心包炎的发病率较少,根据文献报道大约每850个住院病人中有1个心包炎患者,男性略多于女性,常见病因主要是:细菌、病毒感染,结缔组织或胶原血管性疾病,代谢性疾病,肿瘤,心包切开术后综合症和特发性疾病。其临床特点包括发热、胸痛、呼吸急促、心动过速、心包摩擦音和心电图的一些异常表现。心超是诊断心包积液最有效的方法,而心包引流术则是心包积液患者常用的诊断和治疗方法,并可缓解并发的心包填塞症状。目前大多数患者治疗效果良好,预后佳。开展此项研究的目的在于明确那些被收治的急性心包炎患儿的病因学、临床特征、治疗方法和结果。资料和方法 所有在1987~1997年间收治的20例急性心包炎患儿的临床资料均得到证实,且心超检查均发现有心包积液存在。其中男性11人,女性9人,平均年龄7.4岁(6月~13岁)。临床表现发热、胸痛、呼吸急促,体检发现心动过速、心音低钝或心包摩擦音,而血压正常且无一例存在心包填塞症状,所有病人都给予心电图、胸片、心超检查。17例施以心包穿刺术,血液和积液样本送镜检和培养实验,吸出物还被进行Gram染色和细菌培养(结核杆菌除外),以及糖、蛋白质水平的测定和细胞学计数。另外,对部分采自滑膜关节腔和骨髓炎脓肿的样本也进行了相应的检查。其中,8例被证实为化脓性心包炎,给予抗菌素联合治疗(通常是抗金葡菌药物如万古霉素+第三代头孢类抗菌素),疗程4周。6例结缔组织疾病患者给予甾体类化合物治疗;而4例病毒性心包炎则给予非甾体类消炎药治疗。2例有纵隔肿块患者体检及心超检查发现心包积液,且CT扫描显示存在异常包块的压迫,对此2例患儿进行手术摘除肿瘤,其中1人死亡,另1人术后开始接受化疗。结果 在13例患儿中闻及心音低钝,7例闻及摩擦音,所有患者均有心脏扩大表现,心电图显示13例有低电压,5例存在ST段抬高,而2例伴幼儿型类风湿病的患者心电图则正常,M型及二维超声显示所有病例均有心包积液且2例肿瘤患者还有肿块压迫表现。根据发病率,总结心包炎的病因学如下:化脓性心包炎8例(40%),结缔组织疾病6例(30%),病毒性心包炎4例(20%),继发中纵隔肿瘤2例(10%)。在化脓性心包炎患者中还发现有其它部位的感染:脓毒性关节炎(n=5),骨髓炎(n=2),肺炎(n=1),脓胸(n=1)和肾盂肾炎(n=1),仅2例未发现其它部位感染灶的证据;有7例血培养分离出金黄色葡萄球菌,其中4人的心包液、3人的滑膜腔液培养也阳性,另1例因入院前已使用过抗菌素所以培养阴性。一名患金葡菌败血症的12岁女孩在施行心包开窗术后不久因并发DIC和大量肺出血而死亡。6例有结缔组织疾病的患者中,3例为幼儿型类风湿病,2例为SLE,1例为风湿热。其中2例胸片显示胸腔积液,1例还同时存在二尖瓣返流。4例病毒性心包炎患者,一人因病情恶化施以剑突下心包开窗术,吸出物非脓性液体,此类患儿在非甾体类消炎药的治疗下病情均有所改善。2例伴肿瘤的患儿,一人因中纵隔胚胎细胞瘤累及心包而引起大量心包积液,通过手术摘除肿瘤和化疗而有所改善,另一个9月的男婴因中纵隔原始淋巴细胞瘤累及心包和大脑,在术后6小时死亡。总的说来,20例患儿中,除2例死亡外,其余18人均恢复良好且随访中未发现复发和缩窄性心包炎的患者。讨论 原发性化脓性心包炎较少见,常继发于其它部位的感染,通过血行和直接蔓延的方式到达心包。常见的脏器是肺脏,特别是金葡菌肺炎、嗜血流感杆菌肺炎和链球菌肺炎。那些伴有脓毒性关节炎、骨髓炎或皮肤金葡菌感染的患者,这些感染灶常成为心包炎的原发病因。在一些来自世界各地的文献报道中,均显示金黄色葡萄球菌是最常见的感染菌,而结核性心包炎的报道则极少见。在本组,化脓性渗液是心包炎最常见的形式,且感染菌多为金黄色葡萄球菌,脓毒性关节炎是最常见的伴发疾病,而在所有病例中没有发现一个结核菌感染的病例。结缔组织疾病是另一个在儿童中累及心包的病因,在幼儿型类风湿病和SLE当中心包炎是常见的心脏损害,而作为全心炎的一部分心包炎也偶尔会发生在急性风湿热中。此型的心包炎无须外科引流,常常在药物的单独作用下就能治愈。本组的6名患者均在甾体类消炎药的治疗下逐步恢复。在儿童中,病毒性心包炎的发生机率较少,常见病毒是B组柯萨奇病毒、8型埃可病毒,临床上很难与特发性心包炎相鉴别,本组的4例病毒性心包炎患者,到目前为止病原体仍未明确。而肿瘤性心包积液则是心包直接受侵害所致,常见于何杰金氏瘤、淋巴瘤、白血病,本组的2例是伴有中纵隔肿瘤的患者。心包引流对于心包积液且并发有心包填塞患者的诊断和治疗是非常有价值的,对化脓性心包炎来说适当的外科引流术联合抗菌素治疗比单用抗菌素的效果要明显得多,这在以往的临床治疗中已得到证实。在各种有效的心包引流术当中,剑突下心包穿刺置管引流为大多数心包积液患者提供了一个简单、安全、快捷的操作方法,尤其适合对较稀的脓液引流且效果良好。最近人们通过将引流管起始端改装成阔口对防止缩窄性心包炎的发生起到很好的效果。本组病人当中没有一例发展为缩窄性心包炎。在临床观察当中虽然一些急性心包炎患者可采用胸前心包造口术,但我们仍建议采用剑突下心包穿刺引流术,因为对大多数患者来说这是一个非常安全、有效的操作方法,且很容易在儿科手术中施行。
随着川崎病研究的不断深入对川崎病心脏后遗症的问题有了进一步的认识。急性期不留有后遗症或出现一过性的冠状动脉扩张而恢复期无新的病变发生,预后良好。另一方面,急性期若出现中度以上的冠状动脉瘤,可以根据肿瘤的大小、形态、存在的部位推测是否有演变为闭塞性病变的危险。关于这种方法目前已得到一致的公认。基于这些方面的认识,这个管理标准以临床医生为对象,经过对学龄前儿童及年长儿的病程观察而制定的,包括运动管理标准。希望临床医生参照这一标准进行处理。1. 无冠状动脉瘤(发病1个月以内的急性期超声心动图检查未见冠状动脉扩张性病变、仅冠状动脉辉度增加无意义、急性期症状迁延超过2周以上者待急性期症状消失2周后做超声心动图检查为依据)u 经过观察:分别于发病一个月、(6个月)、1年及发病后5年复查,以后按照主管医生、监护人的协议进行随访u 检查:发病后1个月、1年及以后有必要时行超声心动图检查u 运动限制:不必u 治疗:急性期症状消失后不需继续治疗2. 一过性冠状动脉扩张病变:发病一个月时已正常者,按照标准1进行u 经过观察:按照标准1进行u 检查:按照标准1进行u 运动限制:不必u 治疗:急性期症状消失后不需继续治疗3. 发病一个月时曾出现过的冠状动脉瘤(4,5,6的病变)在病程中已自然消退(所有冠状动脉区域经超声心动图及冠状动脉造影未见残留扩张性病变),在此之后不再出现(4)以后的病变者u 经过观察:随访至冠状动脉瘤消失的用药期间,以后每年一次。对于发病1个月时的冠状动脉瘤大小、形态、存在部位应该在以后的随访中进行对比观察u 检查:超声心动图检查适合于发病一个月直至动脉瘤消失,以后根据需要进行,对有(4)中残留病变者应选择性地进行冠状动脉造影u 运动限制:不必u 治疗:应用抗栓疗法直至急性期以后确认动脉瘤已经消失为止,以后不必继续治疗4. 发病一个月时冠状动脉有轻度扩张(ANs or Dil):动脉瘤内径在4mm以下的局限性扩张,5岁以上的年长儿小于周边冠状动脉内径的1.5倍u 经过观察:抗血栓疗法期间,以后每年一次u 检查:急性期适当进行超声心动图检查,于发病一个月至一年内,尽可能在发病早期(一年内)选择性地进行冠状动脉造影。以后至少每年定期进行一次心电图和超声心动图检查,并根据小儿心脏科医生的判断重复选择性地冠状动脉造影u 运动限制:不必u 治疗:应用抗血栓疗法直至冠状动脉病变稳定,以后由主管医生的判断而定5. 发病一个月时冠状动脉出现中等大小动脉瘤(ANm):动脉瘤内径大于4mm,小于8mm,5岁以上的年长儿为周边冠状动脉内径的1.5至4倍u 经过观察:根据小儿心脏科医生的判断进行观察和管理,出院后药物抗血栓治疗期间(大致一个月)u 检查:适当进行心电图和超声心动图检查。急性期症状消失后尽早进行第一次冠状动脉造影。以后再适当进行心电图和超声心动图复查。根据小儿心脏科医生判断定期进行选择性动脉造影和心肌同位素检查。特别是左冠状动脉主干发出的前降支有瘤样扩张及串样瘤,要慎重观察。u 运动限制:按照小儿心脏科医生的判断,禁止进行职业性的运动项目u 治疗:根据主管医生的判断,建议持续应用抗血栓疗法6. 发病一个月时冠状动脉有巨大的动脉瘤(ANI):动脉瘤内径超过8mm,5岁以上的年长儿大于周边冠状动脉内径的4倍u 经过观察:必须由小儿心脏科医生随访,从动脉瘤内的血栓形成到心肌梗塞最容易发生的3个月危险期,给予抗血栓疗法并进行严密观察。在此期间,很有必要应用超声心动图观察是否存在瘤内血栓以及应用心电图确定心肌缺血的情况。出院后在药物治疗期间(大致每月复查一次)u 检查:急性期症状消失后尽早进行第一次冠状动脉造影。根据小儿心脏科医生判断定期进行选择性动脉造影和心肌同位素检查观察心肌缺血的情况。u 治疗:根据主管医生的判断,建议慎重的持续应用抗血栓疗法u 运动限制:按照小儿心脏科医生判断,禁止进行职业性的运动项目,并适当控制远期运动量7.冠状动脉狭窄性病变及心肌缺血病变者以巨大冠状动脉瘤为准,和(6)相比,更要慎重对应8.其他u 冠状动脉以外的血管病变 至少伴有冠状动脉病变,以此为基础u 急性期瓣膜病变 急性期后出现主动脉瓣和二尖瓣关闭不全的根据严重程度进行管理,按照小儿心脏科医生判断对应,一过性心包炎(心包积液)、三尖瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全应注重一过性冠状动脉病变为准u 罕见的心肌损害引起的扩张性心肌病样症状者 根据心功能的影响程度其管理标准有所不同,由小儿心脏科医生判断决定
日前,在儿童医院急诊室我见到这样一个患儿,2岁多的女孩,由于高热不退先后打了5天抗菌素点滴,胸片检查仅提示有“支气管炎”,在病程第3天时全身出现红色的皮疹,于皮肤科就诊考虑“药疹”可能,给予更换抗菌素后病情仍不见好转。到我处接诊时,热程已至第8天,在检查中我发现孩子除有发热、皮疹外,双眼结膜出现无分泌物的充血,头颈部淋巴结肿大,口唇严重皲裂、出血,口腔及咽部粘膜弥漫性充血,舌苔呈“杨梅舌”样表现,手指端有硬肿样改变,肛门周围检查更发现有轻微的脱屑表现;而在对其连续三次的血常规分析中我又发现,除血白细胞轻度升高外,孩子的C反应蛋白明显增高,且血小板呈进行性增高趋势。据此,我推断孩子可能患有“川崎病”,遂将其收治入院,经进一步完善检查证实我的判断是准确的,后经过积极的阿司匹林口服及静脉丙种球蛋白大剂量冲击疗法,治疗当日体温就降至正常,在经过一个完整的疗程后,各项指标恢复正常,遂康复出院。川崎病又名皮肤粘膜淋巴结综合征,为病因不明的全身血管炎,因日本人川崎富作发现而得名,应该说在亚洲地区有较高的发病率,但由于长期以来基层医疗单位对其认识不够,加之本病有自限性,很容易漏诊和误诊,延误了最佳治疗时机。对川崎病来说其本身并没有多少可怕,重要的是其产生的心脏并发症,常见的如冠状动脉瘤样扩张,如不及时治疗,其产生的后遗症很容易导致中老年的心血管意外的发生,据国外权威杂志的回顾性分析,相当一部分的心肌梗塞和冠心病的患者,幼年时都有类似川崎病的发病经历。那么如何正确诊断小儿川崎病呢?根据日本川崎病研究委员会制定的标准:①发热持续5天以上,抗生素治疗无效。②躯干部多型性红斑。③双眼结膜一过性充血,但无渗出物。④口唇鲜红、皲裂、出血,口腔及咽部粘膜弥漫性充血,有杨梅舌。⑤病初指趾端硬肿,掌跖发红,第二周后开始出现膜状脱皮,亦可见肛周脱皮。⑥非化脓性颈部淋巴结肿大。具有以上5项主症或4项主症但有冠状动脉瘤形成即可诊断本病。辅检中,亦可有血白细胞增多,血小板逐步升高,ESR加快,CRP(+),血清蛋白电泳:α2球蛋白增高,免疫球蛋白IgA、IgG、IgM增高等。对心脏病变的诊断,可采用心超和心血管造影的手段加以明确。关于它的治疗,除继续沿用常规的阿司匹林口服治疗外,目前国际上流行的是静脉丙种球蛋白的大剂量冲击疗法,即总量2g/Kg的剂量分2次应用,对缩短病程、减轻并发症的程度起到很好的疗效。总的说来,当基层的儿科工作者们发现有连续高热不退患儿,且经抗菌素治疗无效时,要提高警惕,仔细体格检查和完善辅检,发现有川崎病患儿要及时给予完整的治疗,以减少后遗症的发生。
川崎病(Kawasaki disease, KD)是引起小儿获得性心脏病最常见的疾病[1]。据日本1997-1998年流行病学统计数据显示,5岁以下儿童发病率为112/10万,中国大陆上海和北京地区的发病率分别为16.8-36.8/10万和26-31/10万,但国内总的发病率还不清楚[2, 3]。近年来,随着一些表现不典型或不完全符合川崎病诊断标准的病例在国内外报道的增多,不完全KD(incomplete Kawasaki disease, iKD)越来越受到人们的关注。由于缺乏诊断iKD的金标准,因此其早期诊断很难及时完成。本文选取我院收治的KD患儿进行前瞻性的临床对照试验,探讨CRP、ESR,血浆BNP、HDL及尿LDH等对诊断不完全KD的价值,以利早期诊断iKD,并尽可能于起病10日内展开治疗,减少心血管等并发症的机率。1临床资料和方法1.1 一般资料:选取我院自2007年1月-2008年6月收治的KD患儿共40例,病例诊断参照日本川崎病委员会2005年发布的关于川崎病诊断的第5次修订案,及2004年AAP及AHA联合制定的iKD的诊断治疗指南[1, 4]。其中典型KD组20例,男12例,女8例,男女性别比例为1.5∶1,年龄4月-9岁(中位数:15.5月);iKD组20例,男14例,女6例,男女性别比例为2.33∶1,年龄3月-10岁(中位数:16.0月)。1.2 方法1.2.1 对所选典型KD和iKD病例分别于急性期采集样本,除常规测定CRP、ESR外,重点检测血浆BNP、HDL及尿LDH数值。随机选取20例本院就诊正常儿建立对照组,家属知情同意,采血时间与KD病例同步。对比血浆BNP、HDL及尿LDH在KD、iKD和正常对照三组中是否存在统计学差异,以及此3项指标与CRP、ESR水平是否存在相关性。1.2.2 统计学处理方法:采用SAS 8.02统计软件进行数据分析。计量资料数据以均数±标准差或M表示,采用取对数正态分布t检验;P﹤0.05认为差异有统计学意义。2结果 所选病例样本中,KD组4例伴有冠脉扩张,7例伴有低蛋白血症;iKD组仅2例有冠脉扩张,未见低蛋白血症。KD组与iKD组年龄对比, P值0.7449,无统计学差异(P﹥0.05)。三组中,血BNP、尿LDH、血HDL数值及两两对照统计学结果见表1,表2。线性相关性分析见表3。表1 三组血浆BNP、HDL及尿LDH数值(均数±标准差)血HDL(lg)尿LDH(lg)血BNP(lg)KD组-0.43±0.251.80±0.472.87±0.48iKD组-0.19±0.211.89±0.502.55±0.28对照组0.11±0.231.00±0.401.68±0.31表2 三组血浆BNP、HDL及尿LDH数值两两比较(P值)血HDL(lg)尿LDH(lg)血BNP(lg)KD VS iKD组0.00141)0.52990.00571)KD VS 对照组0.00011)0.00011)0.00011)iKD VS 对照组0.00011)0.00011)0.00011)注:1) P<0.01,有显著统计学差异。表3 血浆BNP、HDL及尿LDH数值与CRP、ESR水平相关性分析血HDL(lg)尿LDH(lg)血BNP(lg)ESRCRP血HDL(lg)r -0.483)-0.603)-0.06-0.19P 0.00011)0.00011)0.70310.2361尿LDH(lg)r 0.502)0.17-0.1358P 0.00011)0.27620.4097血BNP(lg)r 0.220.422)P 0.17320.00811)ESRr 0.332)P 0.04071)注:1) P<0.05,有统计学差异;2)1> r>0,为正相关;3)-1<r<0,为负相关。3讨论在目前的几项回顾性的研究中,iKD占KD患儿的10%-36%,其中来自日本国近几年的研究表明,其发生率为13.8%[5]。来自国内的一项研究数据显示,19.4%的KD患儿的表现不典型或不完全(atypical or incomplete)[6]。iKD在婴儿期发生率较高,发生冠状动脉病变的机率与典型KD相当,但由于iKD的患儿的诊断往往被延迟,其发生心血管损害的机率往往较高。因此,iKD的早期诊断和治疗就具有很重要的意义。根据典型KD的诊断标准,iKD的定义为:患儿具有发热≥5d,但在其他5项临床特征中仅具有2项或3项,且需除外猩红热、药物过敏综合征、Stevens Johnson综合征、中毒性休克综合征、腺病毒感染、Epstein Barr(EB)病毒感染等发热性疾病[3]。目前多项研究均发现,iKD患儿的临床特征可能比典型KD患儿要少,但是其实验室诊断指标却与典型KD患儿表现一致。因此,虽然KD患儿的实验室指标的改变并非特异,但注重其实验室指标的改变非常有助于iKD的诊断,如CRP、ESR、D, D—二聚体、超声心动图显示冠状动脉异常等 [1]。而最近人们发现血浆BNP、HDL及尿LDH在iKD患儿急性期有明显升高或降低,并且具有一定的特异性,有助于iKD的诊断[7]。血浆BNP最早的认识是由心房分泌,在先天性心脏病患儿中血浆BNP水平的升高可促进血管舒张和利尿,从而降低前后负荷[8]。近年来在KD患儿中人们也注意到了它的变化,在急性期可见BNP明显增高。Takeuchi[9]等认为异常的心肌机械运动可能导致血浆BNP水平升高。本组病例中,血浆BNP数据对比分析提示血BNP在KD急性期增高有显著统计学意义,具诊断价值。在两KD组血浆BNP与CRP的线性分析中,存在明显正相关,提示川崎病患儿急性期心肌炎症及炎性因子的升高存在关联,与文献报道相符。作为 “保护性”的载脂蛋白,HDL调节内皮细胞的分泌,有利于增加内皮血流,还能干扰多种炎症因子的表达,对抗机体内外诸多的氧化应激反应,阻止血细胞粘附于内皮,减少血小板聚集和凝集,保持内皮的完整性;并能抑制内皮祖细胞(endothelial progenitor cells, EPCs)的凋亡,维持内皮的动态的修复功能[10]。近年来,有报道[12]指出在HDL-C降低的病人中有不同程度的内皮功能损伤,且低HDL-C一直是缺血性疾病发病独立的危险因素。作为全身血管损伤性疾病,已有多项研究显示在KD急性期血HDL明显降低,在本组病例中,血浆HDL降低有显著统计学意义,提示在KD急性期伴有血管内皮的损伤,具诊断价值。在KD发病早期尿液检查方面除了无菌性脓尿外,最近尿LDH在急性期活性增高也有特异性病例报告。尿LDH 属于反映代谢的酶,分子量为12×104 道尔顿,不易从血液经肾脏排入尿液,因此正常人尿LDH 活性较低。由于KD患儿血管内膜损伤,通透性增加,为LDH从尿液中排出提供了基础[12]。本组病例均排除泌尿系统原发损害疾病,与对照组比较存在显著统计学差异,提示在KD急性期尿LDH的增高具诊断价值。本项研究中还发现,血浆HDL数值与血BNP、尿LDH存在显著线性负相关,尿LDH数值与血浆BNP则存在显著线性正相关,其原因可能与KD疾病特定的病理生理损害导致以上三项指标产生同步性改变有关。本组病例中,血浆BNP、HDL及尿LDH数据在典型KD组较iKD组改变明显,究其原因,可能与入选病例中典型KD组心血管等并发症较iKD组为多,疾病严重程度稍高有关。因此,进一步需要多中心、大样本的研究数据支持,此为本文的局限性。总的说来,iKD与典型KD具有相同的病理生理改变,虽然临床表现不完全,但从本项临床研究结果来看,可通过完善相关实验室检查,增加血浆BNP、HDL及尿LDH的检测以提高iKD急性期早期诊断的检出率,及早给与治疗,避免并发症的产生。参考文献:1. Newburger JW, Takahashi M, Gerber MA, et al. Diagnosis, treatment, and long term management of Kawasaki disease: a statement for Health Professionals from the Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis and Kawasaki Disease, Council on Cadiovascular Disease in the Young, American Heart Association. Circulation, 2004, 110: 2747-2771.2. Huang GY, Ma XJ, Huang M, et al. Epidemiologic pictures of Kawasaki disease in Shanghai fromg 1998 through 2002. J Epidemiol, 2006, 16 (1): 9-14.3. 杜军保. 进一步提高儿童川崎病的诊疗水平. 中华儿科杂志, 2006, 44(5): 321-323.4. Ayusawa M, Sonobe T, Uemura, et al. Revision of diagnostic guidelines for Kawasaki disease (the 5th revised edition). Pediatr Int, 2005, 47 (2): 232-234.5. Sonobe T, Aso S, Imada Y, et al. The incidence of coronary artery abnormalities in incomplete Kawasaki disease. Pediatr Res, 2003, 53: 164.6. 王俐, 林毅, 苏英姿, 等. 283例川崎病的临床分析. 中华儿科杂志, 2004, 42: 609-612.7. Kurotobi S, Kawakami N, Shimizu K, et al. Brain natriuretic peptide as a hormonalmarker of ventricular diastolic dysfunction in children with Kawasaki disease. Pediatr Cardiol, 2005, 26: 425-430.8. 翟淑波, 孙景辉, 刘桂英, 等. 脑利钠肽对小儿充血性心力衰竭的诊断价值. 临床儿科杂志, 2006, 24 (6): 500-502.9. Takeuchi D, Saji T, Takatsuki S, et al. Abnormal tissue doppler images are associated with elevated plasma brain natriuretic peptide and increased oxidative stress in acute Kawasaki disease. Circ J, 2007, 71 (3): 357-362.10. Vaudo G, Marchesi D, Lupattelli G, et al. Early vascular damage in primary hypoalphalipoproteinemia. Metabolism, 2003, 52: 328-323.11. Raza Noor, Umar Shuaib, Chen Xu Wang, et al. High-density lipoprotein cholesterol regulates endothelial progenitor cells by increasing eNOS and preventiong apoptosis. Atherosclerosis. 2007 May;192(1):92-9.12. 朱学涛, 杨海燕. 尿液乳酸脱氢酶测定与泌尿系统疾病关系的研究. 陕西医学检验, 2000, 15 (1): 48-49.
儿童经食道与心内电生理参数的对比研究上海市儿童医院 上海交通大学附属儿童医院心内科(上海,200040) 杨晓东 王健怡 黄敏[摘要] 目的:通过对室上性心动过速(Supraventricular Tachycardia, SVT)儿童经心内电生理检查(Intracardiac Electrophysiologic Studies, IEPS)和食道心房调搏术(Transesophageal Atrial Pacing, TEAP)获得的电生理数据进行对比研究,积累和完善我国小儿心脏电生理参数,以便对TEAP电生理参数的可靠性进行合理的评价,为广泛开展小儿无创心脏电生理检查提供科学依据。方法:对比研究了医院2000年8月至2008年10月住院的27例SVT儿童的TEAP和IEPS的检查结果,男12例,女15例,年龄6-15(平均10.1±2.5)岁,临床均有反复多次的SVT发作史。分别通过TEAP和IEPS方法,测定窦房结恢复时间(SNRT),校正的窦房结恢复时间(CSNRT),窦房结传导时间(SACTc);以心房分级递增法S1S1测房室结的文氏型阻滞点和2:1阻滞点;用S1S1程控早搏刺激测心房有效不应期(AERP)、房室前传有效不应期(AVERP)。对所有数据采用SPSS软件进行统计学分析。结果:27例SVT患儿中7例为AVNRT,20例为AVRT,其中左侧旁道6例,右侧旁道14例;均通过RFCA术进行成功根治。TEAP分型诊断符合率为96.3%。通过TEAP和IEPS分别获得电生理参数,SNRT分别为912.2±180.3ms和930.2±174.9ms,CSNRT分别为304±79.7ms和287.1±63.09ms,SACTc分别为84.3±21.8ms和94.62±23.24ms,文氏点分别为182±28.1ms和187±24.94ms,2:1阻滞点分别为211±24.7ms和220±19.27ms,AERP分别为228±29.4ms和223.5±21.71ms,AVERP 分别为298.46±71.76ms和277.7±57.5ms。对二组数据进行统计学分析,P值均﹥0.05,差异无统计学意义。结论:TEAP电生理参数是可靠的,虽然其容易受主观因素影响,诊断率和精确度较IEPS为低,但作为一种无创性心脏电生理检查方法,其简便、安全、费用低,值得在基层儿科临床单位进行广泛应用。【关键词】食道心房调搏术,心内电生理检查,儿童A comparative study of transesophageal atrial pacing and intracardiac electrophysiological studies in ChildrenXiao-dong Yang, Jian-yi Wang, Min Huang (Department of Cardiology, Children’s hospital of Shanghai. Shanghai 200040, China )Corresponding author: Xiao-dong Yang【Abstract】Objective To investigate the accuracy of diagnosis and classification of supraventricular tachycardia (SVT) by Transesophageal Atrial Pacing (TEAP) and Intracardiac Electrophysiologic Studies (IEPS) in children, and evaluate the reliability of TEAP. Methods Results of TEAP and IEPS in 27 patients with SVT were compared. The hospitalized patients were from August 2000 to October 2008, Gender: 12 males and 15 females, age: 6-15 years (mean 10.1 ± 2.5), had a recurrence SVT history. To assess sinus node recovery time (SNRT), corrected sinus node recovery time (CSNRT), sinoatrial conduction time (SACTc), effective refractory period (AERP), atrioventricular effective refractory period (AVERP) by TEAP and IEPS. Meantime, got Wenckebach phenomenon block point and 2:1 block point of atrioventricular node with S1S1 incremental pacing. All electrophysiological parameters were statistically analyzed with SPSS software. Results in 27 cases of SVT, 7 cases were AVNRT, 20 cases were AVRT (Including 6 cases with left accessory pathway and 14 cases with right accessory pathway). All was successful underdone RFCA. The classification diagnosis accuracy rate was 96.3% in TEAP. And then, we got electrophysiological parameters by IEPS and TEAP, SNRT were 912.2 ± 180.3ms and 930.2 ± 174.9ms, CSNRT were 304 ± 79.7ms and 287.1 ± 63.09ms, SACTc were 84.3 ± 21.8ms and 94.62 ± 23.24ms, AERP was 228 ± 29.4ms and 223.5 ± 21.71ms, AVERP were 298.46±71.76ms and 277.7±57.5ms, Wenckebach phenomenon points were 182 ± 28.1ms and 187 ± 24.94ms, 2:1 block point were 211 ± 24.7ms and 220 ± 19.27ms± 71.76ms and 277.7 ± 57.5ms, The P value >0.05. Conclusion The diagnostic value of TEAP in SVT patients has been discussed according to the comparison of the results of IEPS and TEAP study. The electrophysiological results of TEAP were reliable, although some subjective factor, and the diagnostic accuracy rate was lower than the IEPS. TEAP was worth to widely use in primary pediatrics field as a non-invasive methods of cardiac electrophysiology, for its ability which was easy to do, safety as well as low cost.【Key word】Transesophageal Atrial Pacing, Intracardiac Electrophysiologic Studies, Children心内电生理检查(Intracardiac Electrophysiologic Studies, IEPS)是目前公认的获得心脏电生理参数的金标准,在此基础上通过射频消融术(Radiofrequency Cardiac Ablation, RFCA)根治小儿快速性心律失常已在国内外广泛应用[1, 2];但作为一种创伤性检查手段,其技术含量和硬件要求较高,在基层儿科医疗机构开展难度较大,且患儿及家属的依从性低;而食道心房调搏术(Transesophageal Atrial Pacing, TEAP)则是一种无创伤性心脏电生理检查方法,由于其操作简便、安全、费用低,依从性相对较高,不失为一种对快速性心律失常初筛的测试方法[3, 4]。目前,关于TEAP和IEPS获得的心脏电生理参数对照分析研究尚少,在儿科更未见报道。我们对比研究了我院收治的27例快速心律失常患儿的IEPS和TEAP检查数据,对TEAP电生理参数的可靠性进行合理的评价,以明确其应用价值,利于在基层儿科医务人员中推广使用。1.资料和方法1.1 研究对象27例患者均为我院2000年8月至2008年10月收治入院,男12例,女15例,年龄6-15(平均10.1±2.5)岁。临床均有反复的SVT发作史,呈突然发作突然终止,药物治疗无法控制;经常规体检、X线胸片、超声心动图等检查,均未发现器质性心脏病。参照美国儿科电生理协会射频消融治疗组推荐的儿童心律失常RFCA治疗的适应证予IEPS检查和RFCA术根治[5]。1.2 仪器食道心房调搏仪器采用苏州中美电子仪器厂生产的DXT5型多功能心脏电生理调搏仪;心内电生理检查采用SIMENS公司生产的双C臂DSA仪器和GE公司生产的多道电生理记录仪、射频消融仪。1.3 方法27例患者行电生理检查前均停用抗心律失常药至少5个半衰期,分别采用TEAP和IEPS方法测定以下数据:窦房结恢复时间(Sinus Node Recovery Time, SNRT),校正的窦房结恢复时间(Corrected Sinus Node Recovery Time, CSNRT),窦房传导时间(Sinoatrial Conduction Time, SACTc),房室结的文氏型阻滞点和2:1阻滞点,心房有效不应期(Atrial Effective Refractory Period, AERP),房室前传有效不应期(Atrioventricular Effective Refractory Period, AVERP)。1.3.1 食道电生理检查 经鼻腔插入6F四级食管电极,当食道心电图出现双向高大P波时予以固定,插管深度20-35厘米,脉宽3-7毫秒,起搏电压15-25伏,用程控刺激模式进行程控扫描(扫描波长±10毫秒),用心房分级递增或连续递增程控早搏刺激诱发SVT后(同平时发作图形一致),非同步测量食道导联电生理数据。进行分型诊断后运用短阵促发进行超速抑制[3, 6]。1.3.2 心内电生理检查 年长儿或能配合手术者采用利多卡因局部麻醉,年幼不能配合者选择氯安酮或异丙酚静脉麻醉。常规穿刺股静脉和左锁骨下静脉,放置10极电生理标测导管至冠状静脉窦(CS),2或3根4极电极导管分别置于高右房、希氏束(His)和右心室(RV)部位,行心房和心室程控期前刺激和频率递增刺激以诱发SVT。本组采用12导心电生理记录仪(MAQUE),纸速50-200m/s,详细记录体表心电图、His、CS、RV电图,根据IEPS结果确诊为AVNRT和AVRT,并标测旁道部位。1.4 射频消融术(均采用温控导管进行消融)1.4.1 房室结双径路的消融 采用消融慢径法,消融时消融导管在His束和CS之间标测到小A大V波,其间无H波处,于窦性心律时放电,功率10-25瓦,5-10秒内出现交界性心律为有效放电,继续巩固放电至30-60秒。消融成功指标为:重复IEPS,若心房程序刺激AH间期跳跃延长消失,或虽有AH跳跃延长或偶有心房回波,静脉滴注异丙肾上腺素不能诱发AVNRT,视为消融成功。1.4.2 旁路消融 右侧旁道的消融取左前斜位45度,窦性心律下先用消融电极大头导管放置在三尖瓣处初步标测旁道位置;左侧旁道采用逆行主动脉路径或穿刺房间隔将标测导管置二尖瓣环处,取右前斜位45度在冠状窦电极的指引下初步标测旁道位置,然后再仔细标测靶点。显性旁道寻找最早心室激动点;隐匿性旁道在心室起搏下寻找最早心房激动点。消融靶点的确定:①A波和V波完全融合;②V波比心电图预激波提前25-30毫秒以上;在标测确定的靶点处试放电消融10-15秒,如有效,则延长放电时间至90-120秒。消融成功的标准是:① 体表心电图上预激波消失;② 心室刺激时VA分离或放电时SVT终止;③ 观察30 分钟后重复电生理检查,SVT不能诱发,旁道传导消失。1.5 统计学分析 通过SPSS软件以配对资料t检验对比研究TEAP和IEPS二组数据中的统计学意义。2. 结果27例患儿经IEPS确诊,7例为AVNRT,20例为AVRT,其中左侧旁道6例,右侧旁道14例;均通过RFCA术进行成功根治。经TEAP诊断中,仅1例左侧旁道误诊为右侧旁道,余均和IEPS相符,分型诊断符合率:96.3%。通过TEAP和IEPS分别获得电生理参数进行比较(见表1),P值均﹥0.05,差异无统计学意义。表1 TEAP和IEPS获得电生理参数对比(单位:毫秒)SNRTCSNRTSACTc文氏点2:1阻滞点AERPAVERPTEAP912.2±180.3304±79.784.3±21.8182±28.1211±24.7228±29.4298.46±71.76IEPS930.2±174.9287.1±63.0994.62±23.24187±24.94220±19.27223.5±21.71277.7±57.5P值0.13660.40610.06750.45430.15530.11970.3988注:P值<0.05,存在统计学差异;P值>0.05,无统计学差异。3.讨论自从1906年Cremer等首创食道导联心电图以来,至今已有近百年历史。TEAP作为一种无创性心脏电生理检查方法,以其食道心电图高大P波的优势,成为今天心律失常学中不可缺少的辅助诊断工具之一。由于其简便、安全、费用低,在儿科临床上已得到了较广泛应用;近几年其临床应用范围已由单纯检测心脏功能发展到研究心律失常的发病机制和解释某些特殊的心电现象:如裂隙现象、蝉联现象、超常传导现象、折返现象等,并治疗和抢救某些危重患者[3, 7]。即使在目前IEPS和RFCA广泛开展的形势下,TEAP在术前筛选病例等方面仍然发挥着重要作用,可用于评价窦房结功能,判断AVNRT和房室旁道,特别在预激综合征时,有时体表心电图上预激波不明显,TEAP可使其清楚,甚至呈现全预激波形,有利于旁道的判断和定位[8]。从国内外有关心律失常的临床资料来看,TEAP的应用较普遍,IEPS及RFCA根治小儿心动过速也已广泛开展[9]。但目前针对TEAP和IEPS所获得的心脏电生理参数而开展的对照分析研究尚少,在儿科界更鲜有报道[4, 10]。国内文献中曾有报道探讨TEAP对SVT诊断及分型的准确性。其中在对192例SVT患者的TEAP和IEPS的结果进行对照比较中发现,2种电生理检查对房室结双径路(DAVNP)、房结折返性心动过速(AVNRT)、房室折返性心动过速(AVRT)、常见的顺向型房室折返性心动过速(OAVRT)、左侧房室旁道(LAP)、右侧房室旁道(RAP)的诊断率相一致,但TEAP对间隔旁道(SAP)参与的AVRT与房性心动过速(AT)的诊断率较心内电生理检查低[4]。本文的研究结果显示,TEAP分型诊断符合率:96.3%,通过TEAP和IEPS分别获得电生理参数进行比较,P值均﹥0.05,差异无统计学意义,诊断价值相似。由此可见,TEAP对常见SVT的诊断及分型与IEPS有相似的价值,且具有无创、简便、费用低等特点。但同时,我们也看到TEAP存在一定的局限性,如在预激综合征的电生理检查中存在一定的限度,无法准确定位,对旁道的逆传功能不能直接评价,只能通过有无房室折返来推测是否存在逆传功能,因此对隐匿性预激无法确诊。不过,总的来说,TEAP对于基层医院在SVT的诊治上具有极好的实用价值,值得推广。参考文献:1. Friedman RA, Walsh EP, Silka MJ, et al. Radiofrequency catheter ablation in children with and without congenital heart disease. Pacing Clin Electrophysiol, 2002, 25: 1000-1017.2. 杨晓东, 黄敏, 廖德宁, 等. 射频消融术在儿科室上性心动过速中的应用. 介入放射学杂志, 2004, 13 (5), 399-401.3. 蒋百康, 袁志昌. 经食道调搏测定小儿窦房结功能初步报告. 中华儿科杂志, 1987, 25 (3): 150-152.4. 谢秀乐, 蔡伦安, 宋亚辉, 等. 食管与心内电生理检查诊断室上性心动过速的对比研究. 新乡医学院学报, 2007, 24 (2): 181-183.5. 蒋文平, 吴宁, 等. 室上性快速心律失常治疗指南. 中华心血管病杂志, 2005, 33 (1), 2-15.6. 刘启功, 李仁立. 经食管心房调搏. 见:李仁立, 王琳主编. 心律失常临床诊治. 北京:科学技术文献出版社, 2001. 22-26.7. 袁越, 柴晓敏, 杜忠东, 等. 食道调搏在儿科房室交界区功能检查中的应用. 实用儿科临床杂志, 2003, 18 (11): 871-872.8. Brembilla-Perrot B, Cloez JL, Marchal C, et al. Transesophageal electrophysiological study in non sedated children younger than 11 years with a Wolff-Parkinson-White syndrome. Ann Cardiol Angeiol, 2009, 58 (1): 1-6.9. 赵武, 李奋. 儿童快速性心律失常的自然史及介入治疗. 中华儿科杂志, 2009, 47 (4), 267-271.10. Vignati G, Annoni G. Characterization of supraventricular tachycardia in infants: clinical and instrumental diagnosis. 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心肌病是一组主要累及心肌的疾病,其病因不清,多数人认为是一种多源疾病,如病毒感染、免疫、自由基、遗传等均可引起心肌病。心肌病的诊断1. 多见于3岁以上的小儿,部分病儿可有阳性家族史。2. 无明确的病毒性心肌炎史。3. 排除其它已明原因的心脏病与慢性缩窄性心包炎的可能。4. 下列各项至少一项阳性: 1) 心脏大; 2) 充血性心力衰竭无其它原因可查; 3) ECG有ST—T变化或各种心律失常无其它原因解释; 4) 昏厥史同时心脏大; 5) 体或肺静脉栓塞无其他原因可解释者。
室上性心动过速(Supraventricular Tachycardia, SVT),为儿科常见的心律失常急症之一,其诊断和治疗由于经导管心内电生理检查和射频消融术的广泛应用已越来越趋完善,但在婴幼儿SVT当中,受年龄和生理结构特殊性的影响,其应用往往受限制,加之此类患儿常伴有较快的心室率,易引起心功能不全,如不及时给予救治极易造成不可逆的损害,因此如何在最短的时间内给予及时有效的诊断和治疗一直是困扰儿科医生的难题。本文通过总结我院2000年-2009年经食道心房调搏术(TEAP)诊治43例2岁以下SVT婴幼儿的经验,强调TEAP在婴幼儿SVT中独特的应用价值,以提高广大基层儿科医生的认识。1.资料与方法1.1 对象 选取我院2000年-2009年救治的2岁以下SVT婴幼儿共43例。男23例,女20例,性别比1.15:1;年龄7.59±9.80月(1天-2岁),其中新生儿13例。1.2 临床诊断 单纯SVT发作20例,支气管肺炎和其他感染16例,先心病术后3例(TOF1例,VSD1例,VSD+PDA1例),暴发性心肌炎2例,捂被综合症1例。1.3 体表心电图诊断 SVT29例次,房扑14例次(其中SVT与房扑交替出现3例),交界性心动过速1例,可疑室性心动过速2例。心动过速终止后,表现典型预激综合征8例。1.4 方法 所有患儿均通过TEAP进行电生理检查,仪器采用苏州东方电子仪器厂生产的DF-5A型心脏电生理刺激仪,经鼻腔插入6F四极食道电极,当食道心电图出现双向高大P波时予以固定,插管深度20-30厘米,随后记录食道心电图进行分型诊断,明确为折返性心动过速、房速、房扑后立即进行超速抑制终止心动过速的发作。如患儿情况允许,可再行全套食道电生理检查,共完成18例。2.结果本组患儿在心动过速发作时平均心室率较快为233.31±46.79次/分。2.1 食道心电图诊断2.1.1 29例体表心电图诊断SVT患儿中,23例为折返性心动过速,3例为房性心动过速,3例为窦性心律。23例折返性心动过速患儿,食道心电图显示为RP’<P’R,平均心室率为250±37.74次/分,其中18例进行食道电生理检查再次诱发心动过速,心动过速时RP’<60毫秒,未检出双径路,结合PV1和PE出现的先后顺序[1],均考虑房室折返性心动过速,经分型左侧旁道8例,右侧旁道6例,4例旁道定位不明。 3例房性心动过速患儿,食道心电图显示为RP’>P’R,平均心室率为276±40.413次/分,均有P-R间期延长现象。3例窦性心律患儿,平均心室率为245.8±24.15次/分,因过快心率使体表心电图上P-T融合导致产生类似SVT现象。食道心电图显示1例P-R间期正常,2例P-R间期延长,诊断为I-AVB。2.1.2 14例房扑患儿食道心电图显示平均心房率384.25±47.73次/分,平均心室率190.83±41.88次/分。2.1.3 1例交界性心动过速患儿为先心病术后,心室率188次/分。2.1.4 2例可疑室性心动过速患儿中,1例食道心电图显示P-R间期延长,QRS增宽,诊断为I-AVB合并室内传导阻滞,经治疗心动过速控制后体表心电图支持诊断。另1例食道心电图显示P、QRS波分离,房率大于室率故诊断为室性心动过速,但随访后发现,该患儿的正确诊断应为交界性心动过速伴室内传导阻滞。2.2转复治疗23例折返性心动过速患儿中,通过食道调搏超速抑制转复窦性心律20例,其中5例转律后仍反复发作,结合抗感染,抗心律失常药物应用后好转出院;3例房速转复2例,1例转复后数秒即恢复房速发作;14例房扑成功转复12例(其中先心病术后2例);交界性心动过速1例(先心病术后)超速抑制转复窦性心律数秒即恢复发作,考虑为自律性增高所致。经食道心房调搏成功转复率为83% (34/41)。2例暴发性心肌炎患儿因心功能极差,抗心律失常药物效不佳,予留置食道电极24~72小时,用于及时终止心动过速反复发作,直至心功能好转,对患儿的抢救起了非常重要的作用。3.讨论SVT是指由希氏束或以上传导系统参与的心动过速的发作,其发生机制主要为折返,少数为自律性异常增高。主要表现为房室旁道和双径路参与的折返性心动过速、房速、房扑、交界性心动过速。婴幼儿的SVT往往有较快的心室率,因此相当一部分患儿体表心电图不能显示房室波的关系,P波与T波融合无法清晰显示,而食道心电图可以清晰显示体表心电图不能显示的P波而有助于心动过速的分型诊断,有文献报道在新生儿组常见的窦性心动过速有时亦须与SVT鉴别[2]。本组病例大部分经食管电生理检查能明确分型,仅1例为交接性心动过速伴室内传导阻滞误诊为室速,经随访后明确诊断,提示体表心电图和食道心电图均无法显示希氏束H波,在诊断上存在一定的局限性,不能完全替代心内电生理检查。本组14例房扑体表心电图表现锯齿波清晰诊断明确,但也有报道部分房室传导规则1:1或2:1的P波与T波融合的患儿易误诊,亦需食道心电图进行鉴别[3]。文献报道心率若在1岁内大于250次/分,儿童期大于220次/分会增加急性心力衰竭的危险,尤其是4个月内婴儿其发生率高达35%[4, 5]。本组均为小于2岁的婴幼儿,平均心室率233.31±46.79次/分,相对快速的心率极易引起心功能不全,如伴有器质性心脏病则更容易导致心衰。临床上对婴幼儿SVT考虑到抗心律失常药物的负性肌力,又不宜进行电复律,治疗上难以选择,成为困扰儿科医生的难题。这方面,TEAP的优势就很明显,加之SVT中折返机制所致占96%以上,故大部分患儿的心动过速可被食道调搏程控诱发和终止。食道超速起搏不仅能有效、快速的终止心动过速,进行初步分型诊断,而且操作简单、安全,可反复进行,尤其在抢救暴发性心肌炎患儿中,其发挥的及时和有效性更不容忽视。本组经食道心房调搏成功转复率为83% (34/41),2例暴发性心肌炎患儿经留置食道电极的应用,有效控制心律失常的发作,为抢救争取了时间,提示食道心房调搏术在婴幼儿SVT具有良好的应用价值。在小儿心动过速发生时,TEAP在诊断和抢救治疗中的价值已愈来愈受到儿科医生们的重视 [1,6],作为一种无创性的心脏电生理检查技术,其较心内电生理检查的可操作性和及时性均很强,适宜于基层医疗单位的儿科专业人员掌握和应用,应该得到进一步的普及和推广。参考文献1. 王健怡,陈秀玉,吴明漪. 食道心房调搏小儿心动过速中的应用[J]. 中国实用儿科杂志, 1999, 14(5): 293-294.2. Moak J P. Supraventricular tachycardia in the neonate and infant[J]. Prog Pediatr Cardio, 2000, 11(1): 25-38.3. 王树水, 李渝芬等. 小儿先天性心脏病术后持续性房性快速心律失常的诊治体会[J]. 实用医学杂志, 2003, 19(9): 998-999.4. Miklashevich IM, Shkol’nikova MA, Syrkin AL.Remote catamnesis of paroxysmal supraventricular arrhythmias which debuted in hildhood[J]. Kardiologiia, 2005, 45(12): 42-47.5. Ludimorsky A. and Garson A. Supraventricular syndromes. In: Gillette P.C. and Garson A. eds. Pediatric arrhythmias: electrophysiology and pacing, 1st ed[M]. Philadelphia: Saunders, 1990: 380-426.6. Rhodes L.A., Walsh E.P.and Saul J.P. Programmed atrial stimulation via the esophagus for management of supraventricular arrhythmias in infants and children[J]. Am J Cardiol, 1994, 74: 353–356.